Les bons vaccins, pour les bonnes personnes, au bon moment

Par le Dr Delphine Kemlin 

^Néphrologue

L’exploration, pour moi, c’est cher­cher des réponses concrètes aux ques­tions des patients, surtout lorsqu’elles touchent à leur vulnérabilité. C’est dans cette dynamique que ma thèse a vu le jour, une thèse que je n’avais pourtant jamais envisagé de faire. 

C’était pendant la pandémie de Covid. Les services hospitaliers étaient sub­mergés, les connaissances médicales en constante évolution, et l’incertitude régnait. Parmi les patients les plus dure­ment touchés figuraient les personnes immunodéprimées, notamment les patients avec une transplantation d’or­ganes. Face à la gravité des formes obser­vées, en particulier chez les transplantés rénaux, une évidence s’est imposée : il fallait comprendre. Comprendre pour­quoi certains patients évoluaient mal, pourquoi les traitements restaient sans effet, et surtout comment les protéger efficacement. 

La thèse s’est construite en deux grandes phases. La première, en pleine crise sanitaire, visait à identifier les fac­teurs de risque de formes sévères ou mortelles de Covid chez les patients gref­fés d’organes solides. Ce projet, soutenu dès le départ par le Fonds Erasme, s’est inscrit dans une démarche multidiscipli­naire, à l’échelle de l’hôpital, avec l’objec­tif d’exploiter au maximum les données cliniques disponibles. Il fallait recueillir, suivre, biobanquer, afin de ne pas lais­ser échapper l’opportunité de mieux comprendre un phénomène en cours. La pandémie avançait plus vite que la re­cherche, mais il était essentiel de docu­menter chaque cas, même si les analyses devaient être réalisées a posteriori. 

Puis la vaccination est arrivée. Très vite, nous avons souhaité évaluer la réponse immunitaire des patients transplantés face aux vaccins anti-Covid, car ceux-ci constituaient notre seul outil de préven­tion à grande échelle. Les résultats ont été préoccupants : une grande partie de ces patients répondaient très mal à la vacci­nation. Leur système immunitaire, affai­bli par les traitements immunosuppres­seurs indispensables à la tolérance du greffon, ne produisait pas de protection suffisante. En revanche, une autre obser­vation a rapidement émergé : les patients ayant contracté le Covid avant la vacci­nation, et y ayant survécu, présentaient une réponse immunitaire très forte après la vaccination. Cette découverte a permis de mettre en évidence ce qu’on appelle désormais l’immunité hybride : une sy­nergie entre l’immunité acquise par in­fection naturelle et celle induite par la vaccination. Ce concept est devenu un fil rouge de ma recherche. 

Cette immunité hybride pose une question centrale : pourquoi certains patients greffés, sous traitements simi­laires, répondent-ils très bien au vaccin tandis que d’autres restent totalement vulnérables ? Plusieurs pistes sont explo­rées : nature des immunosuppresseurs, âge, comorbidités, impact de la première exposition aux protéines du virus… mais la réponse reste multifactorielle. Ce que nous avons pu démontrer, c’est que l’im­munité hybride permettait une réponse aussi bonne que dans la population géné­rale, et qu’elle conférait une vraie protec­tion contre les formes graves, y compris dans une population à risque. 

Le deuxième axe de ma thèse concerne la définition de corrélats de protection : ces marqueurs mesurables dans le sang, capables de prédire si une personne est protégée contre une infection. Chez les transplantés rénaux, nous avons retrouvé le même corrélat que dans la population générale — les anticorps neutralisants — mais nous avons aussi observé que la réponse cellulaire pouvait jouer un rôle déterminant, notamment chez ceux dont la réponse humorale est déficiente. Ces résultats ouvrent la voie à une meilleure personnalisation de la stratégie vaccinale dans cette population. 

Le troisième volet de la recherche s’est intéressé à l’immunité mucosale, en par­ticulier dans la salive. En effet, face à un virus respiratoire, la première ligne de défense est constituée par les muqueuses du nez et de la bouche. Depuis 2020, nous avons constitué une biobanque salivaire permettant d’étudier cette réponse en­core peu explorée chez les personnes immunodéprimées. Les résultats préli­minaires suggèrent un déficit de cette immunité locale chez les transplantés rénaux. Si cela se confirme, cela pourrait expliquer pourquoi ces patients gardent un portage du virus prolongé, parfois pendant des mois. 

Ce constat ouvre une piste majeure pour les années à venir : le développe­ment de vaccins intranasaux, capables de stimuler l’immunité directement au niveau des muqueuses, sont en cours d’essai actuellement. Cette approche pourrait constituer une stratégie com­plémentaire ou alternative, en particulier pour les patients qui répondent peu aux vaccins injectés. 

À travers cette recherche, un élément humain m’a profondément marquée : la volonté des patients de participer. Beau­coup d’entre eux sont impliqués dans cette recherche depuis parfois plus de cinq ans, avec un engagement remar­quable, une curiosité sincère et une de­mande explicite de compréhension. Cette dimension humaine donne du sens à l’ensemble du travail. 

Enfin, cette thèse m’a aussi confrontée aux limites structurelles de la recherche clinique malgré une volonté partagées par tous les acteurs : manque de res­sources humaines, lenteurs administra­tives, difficulté à mettre en œuvre des projets pourtant validés. Le projet COCOT, par exemple (Correlates of Protection against COVID in Organ Transplant pa­tients) ayant pour but de valider nos ré­sultats face à d’autres virus respiratoires fréquents et potentiellement graves dans une plus grande cohorte multicentrique de patients transplantés, a reçu l’appro­bation du comité d’éthique, mais faute de moyens, n’a pas encore pu être lancé. 

Mener une recherche utile, réactive, transposable en cas de nouvelle pandé­mie nécessite d’anticiper. C’est pourquoi il est essentiel de créer des plateformes de recherche prêtes à se déployer rapi­dement, avec des patients déjà informés, une logistique rodée, des protocoles validés. La pandémie COVID a montré comme une collaboration interdiscipli­naire avec des centres d’expertise est bénéfique pour tous ! Car une prochaine pandémie surviendra. Et nous devons nous y préparer, pour protéger au mieux les plus fragiles. 

Exploration, immunité, transmission, engagement : cette thèse m’a appris que la recherche n’est jamais un geste solitaire. Elle est toujours une réponse collective à une question urgente.